업무상 질병을 산재로 신청하고 승인을 받으면 요양급여 청구, 휴업급여 청구, 장해급수 판정 후 장해급여 청구 과정을 거치게 된다. 장해급수는 요양일이 종결된 이후 고정된 상태를 기준으로 판정된다.

이 과정에서 요양 중인 근로자는 산업재해보상보험법 제49조에 따라 요양신청서와는 다른 상병이 발생한 경우에 추가상병을 신청할 수 있는데 다음 중 한 가지를 충족하면 된다.

▶업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 ▶업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우이다.

추가상병 요양급여 신청은 재요양과는 의미가 다르다. 재요양은 치유 후에 요양의 대상이었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 요양 종결 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적인 소견이 있을 때에 해당한다.

추가상병 요양급여 신청은 산재 승인을 받았던 업무상 재해와 인과관계가 인정되어야 보상을 받을 수 있다. 이 인과관계는 재해 발생 이후 추가 상병이 발생된 경위와 의학적인 소견으로 입증할 수 있다.

하지만 최초에 승인받은 상병과 관계가 명확하지 않으면 불승인을 받을 가능성이 크다. 이번 기고에서는 승인 사례를 통해서 추가상병의 자세한 기준에 대해서 알아보고자 한다.

추락사고 후 정신분열증 추가상병 승인사례(서울행법2006구합7065)
재해자 A씨는 추락사고가 발생한지 3년이 지나고 나서 정신분열증 진단을 받았다. 정신분열증은 스트레스로 인해 발생되었을 수도 있고 6개월에서 몇 년의 잠복기를 가지고 갑자기 발현될 수 있다.

근로복지공단에서는 불승인 처분을 내렸다. 하지만 소송을 진행하였고 그 결과 A씨에게 발생한 추가상병(정신분열증)을 불승인 처분하는 것은 위법하다는 판결이 나왔다.

그 이유는 다음과 같다.

재해자 A씨는 추락사고 이전에는 건강상에 문제가 없었고, 정신분열증과 관련된 유전적 요인도 없으며, 추락사고 이후에도 정신분열증을 갑자기 유발할 만한 외부적인 충격도 없었다.

따라서 이 상병이 재해자 A씨에게 내재되어 있었다고 하더라도 추락사고 당시 받은 충격과 스트레스로 인해 발현된 것으로 볼 수 있었던 것이다.

공사현장 미장공의 뇌실질내출혈 추가상병 승인사례(서울행법2008구합27575)
재건축 공사현장에서 미장공으로 근무한 재해자 B씨는 현장에서 쓰러진 후 뇌실질내출혈 진단을 받았다.

상세불명의 사지마비로 추가상병 승인을 받았고 신경계통 또는 정신기능에 장해가 남아 수시로 간병을 받아야하는 경우에 해당, 장해급수 2급 판정도 받았다.

이후 B씨는 9년여 동안 증상이 재발하여 치료를 반복하였으나 상병이 호전되지 않았고 자택에서 극단적인 선택 후 사망한 채로 발견되었다.

근로복지공단에서는 기존상병(뇌실질내출혈)과 망인 사인의 인과관계를 인정하기 어렵다고 판단해 유족급여 청구를 불승인하였다. 하지만 유족이 소송을 제기하여 망인의 극단적인 선택도 업무상 재해에 해당한다는 판결을 받아내었다.

그 이유는 B씨와 같은 뇌실질내출혈 환자에게 정신적 후유증이 발생될 수 있다는 주치의 소견이 있었기 때문이었다. B씨는 우울 증상을 계속 보여 왔으나 정신과 치료를 받지는 않았는데 치료 병력이 없다고 하여 업무상 재해와의 관계가 단절된다고 볼 수 없다고 여겼다.

산재 승인을 받은 뇌실질내출혈과 사지마비는 우울증 등의 정신장해를 유발할 수 있으므로 B씨의 자살도 정신적인 능력이 저하된 상태에서 이루어진 것이므로 업무상 재해와 인과관계가 있다고 본 것이다.

진폐 환자 골절상 추가상병 유족보상 승인사례(한국산재보험연구원 승인사례)
산업재해보상보험법 시행령 제45조에 따르면 제32조에 따른 요양 중의 사고는 요양급여 신청에 관하여 제49조에 따른 추가상병으로 볼 수가 있다.

요양 중의 사고는 의료사고, 의료기관 내에서 발생한 부상 또는 질병, 의료기관을 통원하는 과정에서 발생한 사고에 해당한다. 분진작업장에서 다년간 근무한 재해자 C씨는 대음영을 동반한 4형과 폐기능 F2 수준의 중증도 장해를 가진 진폐 환자로 요양 중이었다.

해당 의료기관에서 침대에 오르던 중 두 번 넘어져 좌측과 우측 골절상을 입었고 침상 고정 상태가 되었다. 이후 지속적인 산소 치료를 받았지만 중간선행사인 패혈증과 직접사인 호흡부전으로 사망하였다. 근로복지공단에서는 좌측과 우측의 골절상으로 인해 침상 고정 상태가 됨에 따라 폐렴이 발생하였다고 보아 최초 상병인 진폐증과는 관계가 없다고 여겨 불승인 처분을 내렸다.

하지만 그에 대하여 이의제기를 하였고 재청구를 진행하여 최종적으로 승인이 되었다. C씨의 골절상이 요양 중의 사고이므로 진폐증의 추가상병에 해당함을 입증하였기 때문이다.

위 사례들에서 확인 가능하듯 추가상병 요양급여 신청은 애초 승인받은 상병과의 관계를 의학적인 소견과 함께 입증해야 한다. 그러한 어려움 때문에 불승인을 받을 확률이 높으므로 최초 산재 신청을 할 때 재해경위를 명확히 밝혀 추후 발생될 수 있는 추가상병까지 염두에 두는 것이 좋다.

오혜림
-노무법인한국산재보험연구원 대표노무사
-알기쉬운 공무원,사립학교교직원,군인의 재해보상제도(매일노동뉴스.2014.9.1.) 저
-전 근로복지공단 서울지역본부 고객권익보호담당관
-전 더불어민주당 중앙노동위원회 부위원장
-전 관악구,용산구 노동복지 센터 상담위원
-전 서울글로벌 센터 상담위원