산업재해보상보험법은 업무상 사유로 발생한 부상, 질병, 장해, 사망의 보상에 관하여 정해두고 있다. 요양이 필요하지 않는 질병을 제외하면 산재 신청은 근로자가 입은 부상과 질병에 관하여 요양급여 청구부터 시작된다.

재해 근로자는 요양급여 청구서와 함께 재해와 업무와의 상당인과관계를 입증하는 서류들을 함께 제출해야 하고 근로복지공단에서는 이 서류들을 검토한 후 산재보상 여부를 결정한다.

요양급여는 4일 이상의 요양이 필요한 경우에만 발생되며 근로복지공단 병원이나 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 것이 원칙이나 부득이한 사정으로 재해 근로자가 먼저 자비로 병원비를 지불하였어도 관할 근로복지공단에 영수증, 진료비내역서 등을 요양비 청구서와 함께 제출하면 공단으로부터 직접 그에 대한 금액을 지급받을 수 있다.

요양급여 청구는 사업주의 승인 없이도 근로자가 직접 할 수 있다. 청구를 받은 근로복지공단이 사업주에게 청구 사실을 알리며 사업주는 10일 이내에 이에 대한 의견서를 제출해야 한다.

요양급여 청구서에는 재해 근로자의 인적사항과 재해경위를 정확히 작성하여야 하고 사업주나 다른 보험사로부터 보상을 받은 사실이 있다면 명확히 기재해야 한다. 재해경위 칸은 확실히 밝혀야 할 사실관계가 있는 경우에 별도로 작성하여 첨부한다. 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서는 진료를 받은 의료기관에서 작성한다.

요양급여의 범위에 관해서는 산재로 인정받은 상병과 연관된 진료를 받았다고 하더라도 산재보험 요양급여 산정기준에 포함되지 않는 ‘비급여 항목’은 일부 본인이 부담하여야 하는 점을 유의하여야 한다. 아래에서 이 점에 대해 더욱 자세히 이야기하고자 한다.

요양급여의 범위

산업재해보상보험법 제40조에 따르면 요양급여에는 진찰 및 검사비, 약제비, 보조기 비용, 수술비, 재활치료비, 입원비, 간병비, 이송비 등이 포함되어 있다. 이는 해당 상병의 경중에 따라 차이가 있으나 요양급여의 범위나 비용 산정기준은 국민건강보험법에 따른다.

산재보험법에 따른 요양급여 범위에 들어가지 않는 ‘비급여 항목’에는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 및 약제비, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 및 약제비, 예방진료로서 질병 및 부상의 진료를 직접적인 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 및 약제비 등이 있다.

간병비는 요양 중인 근로자의 상태와 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공된다. 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 근로자에게는 간병비가 지급되지 않는다. 간병은 통상적으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 한하여 지원이 된다. 산재보험 의료기관에서 제공하는 간병을 받은 경우에는 의료기관에서 간병비 청구를 할 수 있고 지원을 받지 못해 재해 근로자가 다른 사람을 지정하여 간병을 받은 경우에는 요양비 청구를 하면 된다.

이송비는 재해가 발생한 장소에서 의료기관까지의 이송, 전원 및 진찰 또는 신체감정을 위한 이송, 요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험 의료기관과 그 근로자의 거주지(근무처를 포함한다)까지 그 통원이나 퇴원을 위한 이송, 장해등급 판정 및 재판정을 위한 이송, 의학적 판단을 위하여 자문의사회의에 참석하거나 그 밖에 공단이 요청하는 이송에 해당할 때 청구할 수 있다.

이송비도 산재보험 의료기관에서 비용 내용을 첨부하여 공단에 청구할 수 있고 재해근로자가 직접 부담한 경우에는 요양비 청구를 할 수 있다.

요양기간의 연장

산업재해보상보험법 시행령 제40조에 따르면 산재보험 의료기관은 요양기간을 연장할 의학적 필요성에 따라 원칙적으로 요양기간이 끝나기 7일 전에 진료계획서를 3개월마다 제출하여야 한다.

1년 이상의 장기 요양이 필요한 부상 또는 질병의 경우에는 1년 단위로 제출할 수 있다. 이러한 진료계획서는 재해 근로자가 임의로 제출할 수 없다.

요양급여 불승인 시

요양급여 최초 청구 시에 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없다고 판단되면 요양급여 불승인 판단을 받을 수 있다. 승인은 받았지만 치료 목적으로 실시한 진료비와 약제비 등에서 제재를 받거나 요양이 필요한 상태임에도 불구하고 종결되었을 때에도 결정을 안 날로부터 90일 이내에 결정을 내린 근로복지공단에 심사청구를 제기할 수 있다.

심사청구 결정에도 불복할 시에는 재심사 청구를 할 수 있다.

요양급여 승인 이후에는 해당 상병의 치료를 위해 취업을 못하는 기간 동안 휴업급여 청구도 할 수 있다. 하지만 요양급여 승인을 받기 위해서는 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 입증해야 하는데 이 책임은 근로자에게 있다.

시간이 경과할수록 명확한 재해경위 조사가 어려워지므로 근로자가 작업 중 사고를 당해 부상을 입었다면 바로 병원을 방문하여 소견을 받아두는 것이 좋다.

오혜림
-노무법인한국산재보험연구원 대표노무사
-알기쉬운 공무원,사립학교교직원,군인의 재해보상제도(매일노동뉴스.2014.9.1.) 저
-전 근로복지공단 서울지역본부 고객권익보호담당관
-전 더불어민주당 중앙노동위원회 부위원장
-전 관악구,용산구 노동복지 센터 상담위원
-전 서울글로벌 센터 상담위원