다만 최초 상병과 상당인과관계, 치료효과 필요
-노무법인한국산재보험연구원 대표노무사
-알기쉬운 공무원,사립학교교직원,군인의 재해보상제도 저
근로자가 업무상 사유로 재해를 당했을 때 보상을 받는 방법에는 여러 가지가 있다. 특히 그중에서 산재를 권하는 이유는 바로 재요양이란 제도 때문이다. 산재보험은 요양 종결 이후 생긴 후유증도 보상을 받을 수 있다.
재요양은 산재로 인해 발생된 부상, 질병, 장해로 치료를 받았던 근로자의 상병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요할 때 신청 가능하다.
최초 청구에서 산재 승인을 받은 근로자는 퇴사 이후에도 시간이 얼마나 경과하였는지에 관계없이 산업재해보상보험법에 따른 요건만 모두 충족한다면 마지막으로 치료를 받았던 산재의료기관과 사업장 관할 근로복지공단에 재요양 신청을 할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령에 명시된 요건은 다음과 같다.
▶치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것.
▶재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것.
▶재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것.
이 세 가지 요건에 모두 해당하여야 재요양 승인을 받을 수 있다.
대법원 판례(2014두14587)에 따르면 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병과 치유된 업무상 부상 또는 질병의 상당인과관계란 요양이 종결된 이후 상병의 재발 또는 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점을 뜻한다. 이 관계는 경험칙 상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계에 있다는 뜻이고 근로자의 건강과 신체조건에 따라 추단될 정도로 입증되어야 한다.
세 번째 요건에 해당하는 치료효과란 신체 내 고정물의 제거 수술, 절단 부위 재수술 등의 적극적인 치료뿐만 아니라 전보다 호전됨을 기대할 수 있는 정도도 인정된다. 불승인 사례와 승인 사례를 통해 더 자세히 이야기해보고자 한다.
우측과 좌측 뇌기저핵 출혈 재요양 불승인 사례(부산지법2000구956)
재해자 A씨는 업무상 재해로 우측 뇌기저핵 출혈에 대한 상병을 산재로 승인받았고 요양 종결하였다. 약 2년 후 좌측 뇌기저핵 출혈 및 간질 발작이 발병되어 재요양 신청을 하였으나 최초 상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않았다.
그 이유는 좌측에 발생한 출혈과 발작은 의학적인 소견에 따르면 우측 출혈과 관계가 없었다. 또한 좌측 출혈을 기인한 것으로 보이는 개인 질병 고혈압도 발견되었다. 재요양 두 번째 요건에 따르면 ‘그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니’어야 하므로 좌측 뇌기저핵 출혈은 불승인 되었다.
두부좌상과 뇌진탕의 재요양 승인 사례(대법2001두6920)
재해자 B씨는 업무상 재해로 상병 두부좌상과 뇌진탕, 제 4-5번 요추간판탈출증, 외상성 뇌증후군에 대하여 요양을 종결하였다. 이후 동일상병에 대하여 재요양 신청을 하였는데 대법원에서 다음과 같은 판결을 내렸다.
재요양 요건에 따르면 당초 인정받은 상병과 재요양을 신청한 상병 사이에 상당인과관계가 있어야 할 것이고 치료 종결 시에 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견만 있다는 것으로 충족된다.
최초로 산재를 신청하였을 때보다 현저하게 악화되어야 한다거나 적극적으로 치료의 필요성이 인정되어야만 하는 것은 아니다. 최초 요양 종결 이후에도 B씨는 외상 후 스트레스 장애뿐만 아니라 기질적 정신기능장애까지 갖고 있었다. 이 증상은 치료를 받더라도 현저한 효과를 기대할 수 없지만 상당한 정도의 호전을 기대할 수 있었으므로 재요양이 인정되었다.
직업병으로 많이 알려져 있는 진폐증과 만성폐쇄성폐질환은 근로자의 건강상태에 따라 악화하기를 반복할 수 있다.
따라서 재요양을 신청하는 경우가 많다. 과중한 업무를 수행하였거나 장시간 업무를 수행한 근로자에게 발생할 수 있는 뇌혈관계 질병(뇌출혈, 뇌경색)도 치료 이후에 마비장해, 정신기능장해 등이 생길 수 있다. 근로자에게는 산재 신청을 하는 것이 차후 발생할 수 있는 합병증에 대한 보상도 받을 수 있는 유리한 방법이다.
재요양 승인 이후의 과정은 최초 요양 청구와 동일한 과정을 거친다. 먼저 최초 요양 당시에 치료로 인해 취업하지 못하는 기간에 휴업급여를 받았던 자도 재요양 승인 시 휴업급여 청구를 또 할 수 있다.
이때 휴업급여는 재요양 당시의 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 산정된다. 평균임금 산정이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.
기존에 장해연금을 지급받았던 근로자는 재요양 신청을 한다고 해서 기존의 연금 지급이 정지되지 않는다. 재요양 종결 후 장해상태가 기존보다 악화되었을 때 장해급여 청구 시 재판정 후 그에 따른 장해급여를 지급받을 수 있다.
