[아웃소싱타임스 이효상 기자] 최근 건강검진이나 갑작스런 소화불량, 불규칙한 배변 등으로 대장내시경 검사를 하게되는 현대인이 늘며, 내시경 과정에서 용종이 발견돼서 당황하는 경우가 종종있다. 대장 용종은 'polyp'이라고도 하며 내시경 과정에서 발견시 점막절제 후 조직검사를 시행한다.
조직검사의 목적은 대장용종의 형태학적 특징을 파악하기 위함이다. 형태학적 특징은 절제된 용종이 악성인지 양성인지 또는 경계성인지 여부를 파악하는 것이다. 물론 대부분의 용종이 양성으로 판정되는 경우가 많은데 양성의 경우 점막절제를 통해 깨끗하게 제거가 가능하고 재발 가능성이 낮다.
하지만 담당의가 양성종양이라고 해도 조직검사 결과지를 다시 한번 확인할 필요가 있다. 양성종양도 조직검사결과상 이형성 정도가 높은 경우라면 일반적인 양성종양이 아닌 제자리암으로 볼 수 있기 때문이다.
참고로 보험약관은 암 해당여부를 판단할 때 조직검사결과에 따른 암의 분류를 더 중요하게 본다. 보통 양성종양은 'D12' 로 진단하지만 조직검사결과지상 이형성의 정도가 높은 양성종양은 병리학적 분류에 따라 'D01'로 진단 될 수 있다.
보험약관상 'D12'는 양성종양으로 단순 실비나 수술비 정도만 지급되지만 'D01'은 한국표준질병사인분류상 '제자리암' 진단코드에 해당하며 유사암 진단비가 지급된다. 그러므로 주치의에게 단순양성종양으로 진단받았다고 해도 별도로 조직검사결과지를 확인해서 해당여부를 확인 할 필요가 있다.
보험회사는 'D12'로 진단서가 접수된 이상 단순 양성종양으로 보아 진단비를 제외한 소액의 보험금만 지급한 후 심사를 종결할 뿐이고 소멸시효가 지나면 지급책임이 없기 때문이다.
그러므로 현명한 보험 소비자가 되려면 진단서 뿐 아니라 조직검사결과지를 확인해서 누락된 보험금은 없는지 확인해 볼 필요가 있다.
법무법인 수헌의 이윤석 손해사정사는 "대장내시경 중 발견된 용종으로 점막절제술을 시행한 후 진단서상 양성종양으로 진단 받아도 꼭 조직검사결과지를 확인해야 하며, 용종의 조직검사결과 'High Grade Dysplasia'로 판명된다면 고등급 이형성인 경우에 해당하므로 'D01'로 코드를 변경해서 제자리암으로 청구가 가능하니 전문가와 상의 하는게 현명하다"고 말했다.
더불어 이윤석 손해사정사는 "일반적으로 진단서를 발행한 주치의는 내과 전문의로 병리과 전문의가 아니기 때문에 코드변경을 거부하는 경우가 많다."고 한 후 "만약 대장용종이 발견돼서 보험금을 청구하려고 한다면 청구 전에 꼭 전문가에게 조직검사 결과지를 보여주고 가능성을 알아본 후 병리과 전문의가 있는 제3의 전문의료기관에서 코드를 변경해서 청구하는 절차가 필요하다."고 조언했다.
또한 "일반적으로 보험금 청구권 소멸시효는 3년이지만 보험계약이 유지되고 있는 경우라면 소멸시효가 지난 경우라도 유사암 진단비를 수령할수 있는 다양한 사례가 있으므로 과거에 용종 제거 후 단순 실비나 수술비만 수령했다면 지금이라도 조직검사결과지를 확인해 보는 것이 필요하다."고 말을 맺었다.
